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作者 | 詹涓
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题图：在加州草莓地里工作的移民工人。移民农场工人约占美国农业工人的73%。无证农场工人约占农场劳动力的50%。来源：洛杉矶时报
佩拉·洛佩兹将一叠文件递给44岁的无证移民兼临时工波代利奥。她刚刚帮他在南洛杉矶圣约翰社区健康中心的福利中心申请了加州医保。
申请用时不到20分钟。这份文件虽然简短，但却标志着加州数十年来为无证移民扩大医疗保健的一个重要里程碑。
从1月1日开始，所有年龄段的无证移民都将有资格参加加州医疗保险(Medi-Cal)，这是加州为极低收入人群提供的医疗保险项目。
波代利奥之前曾被拒绝参保。他将加入70多万名年龄在26岁至49岁之间的无证移民的行列，成为加州医疗保险计划最后扩大的一部分，实现加州无合法身份者期待已久的梦想。
州长加文·纽森(Gavin Newsom)和该州民主党领导的立法机构每年承诺为加州医疗保险的扩张投入40多亿美元。倡导者表示，加州医疗保险对个人健康的积极影响是无价的。
加州扩大医保覆盖范围的计划并非没有批评者。加州参议院共和党核心小组在对2022-23年州长预算的分析中批评了这一举动。
而在简中社交媒体中，这项举措更是被指用合法纳税人的钱来补贴无证移民。
但加州并不是所谓第一个向无证移民提供医疗保险的州，包括伊利诺伊州、纽约州、科罗拉多州和华盛顿州在内的大约十几个州，已经实施或推进了将医疗补助计划扩大到无证移民的计划，人数超过100万人。
加州为无证低收入移民提供医疗覆盖，实际上也不是新闻，不值得吸引流量的自媒体“友邦惊诧”。自2016年以来，加州已经在逐步向各个年龄段无证移民开放低收入医保，如今值得瞩目的只是政策向前一步，清除了最后一批移民的投保障碍。此外，即使是实现了“全面覆盖”，也有约50万无证移民因为收入不符合低收入标准，无法参与州保险，这个人群占到了加州无证劳动力人口的四成左右。
虽然社交媒体上很多人唱衰，指责加州“弱智政策一个接一个”，但现在多数加州成年人支持为无证移民提供医疗保险覆盖。为无证移民提供医保既事关公平，同时也有益于加州的经济持久健康发展。原因如下：
像波代利奥这样的无证移民已经通过纳税等方式对联邦和加州的财政做出了贡献，但由于身份限制，他们更加难以从事能提供医疗福利的工作；
随着加州本土出生人口的老龄化，加州的劳动力将更多地依赖移民，因此这个劳动力群体的健康，也关乎加州经济的健康发展；
研究显示，将无证移民纳入健保体系，有助于卫生部门减少大量的急救费用，可以说是为节省未来的医疗费用付出前期投资。
加州：越来越包容
以前，无证移民没有资格获得全面的健康保险，但只要他们符合资格要求，包括收入限制和2014年在加州居住，就可以根据Medi-Cal获得急诊和与怀孕有关的服务。
2016年，加州的参议院10号法案先后在议会和参议院通过，由前州长杰里·布朗(Jerry Brown)签署成为法律，让19岁以下的无证儿童有资格加入该州医疗保险。这个群体相对较小，因为大多数移民的孩子都是美国公民；截至去年9月，不到16.7万名无证儿童通过该法律获得医保。
到了2019年，州长纽森签署法律，扩大了19至25岁年轻人的全面医疗补助，无论其公民身份或移民身份如何。随后，到了2022年，覆盖面进一步扩大，允许50岁及以上的老年无证移民获得医保。
关于加州此前如何推进医保覆盖，请参考我们的文章：加州继续朝“全民医保”迈进，无证移民的健康与我们每个人都有关
在今年1月起，最后一个没有资格获得医保的群体，也就是26岁至49岁的低收入群体，终于也有了参保资格。
也就是说，加州医保并不是在今年刚刚向无证移民扩张，只是最终扩展到了青壮年群体。这些成年人中的许多人工作并纳税，而且相当多人做的是本地人不屑于做的脏活累活，但没有资格享受大多数公共福利计划。而在为这个年龄层扫清障碍后，也不是所有无证移民都可以参加加州医疗保险：一些人通过雇主获得了保险福利，另外有大约50万移民赚的钱超过了低收入的门槛，没有资格参加州医保，只能购买昂贵的私人保险。
尽管仍然存在各种限制，但这种包容性的政策已经标志着自20世纪90年代以来，加州对无证移民出现了重大转变。
1994年加州选民通过了一项措施，禁止无合法身份的移民获得公共服务，如非紧急医疗保健、中小学和公立大学。
该措施引发了大规模抗议，但以59%的选票获得通过。一名联邦法官最终以宪法为由阻止了该法案的生效。但活动人士看到了仇外情绪，促使他们团结起来争取移民的权利。
2001年，加州成为首批允许无证学生在州内高中毕业的情况下，有资格按州内学生标准支付公立大学学费的州之一。十年后，它允许无证学生获得州财政援助。
2013年，加州允许无证居民获得驾照。自2015年以来，已经有超过100万人有了驾照。
2020年，该州允许无证纳税申报人获得该州的所得税抵免，根据特许经营税委员会(Franchise tax Board)的数据，那一年加州人申请的税收抵免比前一年多了1.2亿美元。
现在，加州向无证居民开放的政府项目比其他任何州都多。2025年，加州将成为第一个向无证移民发放食品券的州，允许55岁及以上的人有资格领取食品券。
“语言无法描述医保对他们生活的影响”
即使在左倾的加州，为青壮年低收入无证移民提供医保，也曾经面临着巨大的障碍。
最主要的阻力是费用。
加州首先把医保覆盖扩大到儿童、年轻人，第三步是老年人，原因是因为前者相对健康，持续成本在4.1亿美元左右，相比之下加州医疗保险的总预算约为1390亿美元；而老年群体占比较小，截至去年9月，约有35.9万名老年人加入了这项政策。
但26-50岁的无证工人人口规模大，加州官员表示，预计有资格获得医疗保险的人数超过70万人。这一扩张预计将在未来6个月耗资超过8.35亿美元，此后每年耗资26亿美元。根据立法分析办公室过去的报告，之前的扩张为每年花费该州约16亿美元。总体来说，为无证低收入移民提供的医疗保健将达到每年40亿美元。
加州健康通道(Health Access California)的通讯主管雷切尔·林恩·吉什(Rachel Linn Gish)说，纽森在推动这项运动向前发展方面发挥了关键作用。纽森于2019年上任，他的竞选承诺是在加州建立全民医疗保健。
纽森面临着为无证移民做更多工作的压力。倡导者和一些立法者游说纽森尽快推出最后一次扩张，部分原因是新冠对基本工人造成了不成比例的死亡，其中许多人是无证移民。
另一个动力是移民的贡献和由此带来的选民心态改变。加州大学默塞德分校社区和劳工中心的数据显示，加州110万无证工人占其劳动力的6%。根据南加州大学的加州移民数据门户网站，2019年，无证移民支付了约37亿美元的州和地方税，这还没有计入他们为每笔消费所缴的消费税。
而且，和美国整体情况一样，加州也正在老龄化，预计到2030年，加州每五个人中将有一个为65岁以上，因此该州的劳动力，尤其是劳动密集型的农业、建筑业、保育护理行业、餐饮服务业将越来越多地依赖年轻力壮的移民。以农业来说，移民农场工人约占美国农业工人的73%，无证农场工人约占农场劳动力的50%。
加州公共政策研究所的政策主管萨拉·达尔(Sarah Dar)说，许多温和的民主党人最初投票反对这项立法，但慢慢地，公众舆论和政治意愿发生了变化。
该机构的一项调查显示，2021年3月，约66%的加州成年人支持为无证移民提供医疗保险，高于2015年的54%。
可以说，加州逐步向无证移民开放医疗保健，是多年来水到渠成的结果，而它将会为移民的生活带来巨大的变化。一些研究表明，无证移民患心脏病、哮喘和高血压等慢性病的几率更高。现在，他们终于能获得初级医疗保健。
洛杉矶AltaMed是加州最大的联邦认证医疗中心，首席运营官埃夫兰·塔拉曼蒂斯(Efrain Talamantes)博士说，他经常看到一些年轻的无证移民，他们觉得自己很健康，但“已经在不知不觉中受到慢性疾病的伤害，而且没有获得及时诊治”。
塔拉曼蒂斯说：“当这些病人现在接受Medi-Cal，成为我们管理医疗保健计划的一部分时，我们就负责他们从初级和专科到医院的整个护理。”
加州移民政策中心的达尔说：“在许多情况下，人们在没有任何医疗保健的情况下生活了几十年。有资格获得医疗保健，它对他们生活的影响是数字和语言无法描述的。”
加州大学洛杉矶分校墨西哥裔研究中心主席莱西·阿布雷戈说，加州已经表明，在没有联邦移民政策改革的情况下，州一级也可以做更多的事情来帮助移民。
阿布雷戈说：“移民劳工满足了加州的劳动力需求。倡导者希望，这些满足了加州经济需求的人，其医疗保健和教育需求也同样能获得满足。”
双赢局面
虽然非美国公民只占美国人口的8%，但他们占没有医疗保险人口的32%左右。缺乏医疗保险可能会给移民及其社区带来经济问题，不止是加州，十余个州正在将医疗保险扩大到无证居民。
倡导人士和研究者说，这类政策不仅人道，也能减轻昂贵的急诊室费用，因而能减少纳税人的负担。因为禁止无证移民通过医疗补助计划获得医疗服务，不可避免地会导致更多人在最后关头看急诊，疾病过晚才能得到诊治，未来的医疗费用也会更高。
2015年发表在《预防医学杂志》(The Journal of Preventive Medicine)上的一项研究显示，没有医疗保险的低收入美国人死于心脏病的风险比有私人保险的人高62%，死于癌症的风险比有私人保险的人高35%。
联邦法律目前禁止各州使用医疗保险和医疗补助服务中心的资金将医疗补助扩大到非法移民。作为回应，包括加州在内的几个州建立了由州政府资助的类似项目，提供与医疗补助计划相当的覆盖范围，同时不限制申请人的移民身份。比如伊利诺伊目前覆盖65岁及以上的低收入无证移民。俄勒冈允许19至25岁或55岁及以上的成年人享受俄勒冈健康计划的全部福利。哥伦比亚特区通过其医疗联盟计划为低收入居民提供医疗保险，无论移民身份如何。
马里兰州、马萨诸塞州、明尼苏达州、罗德岛州和华盛顿州采取了更为保守的做法，将医疗补助限制为儿童和/或孕妇产后。
加州卫生保健服务部负责医疗福利的助理副主任黄颖佳(Yingjia Huang)说，加州向无证移民扩大医疗补助计划，其背后的激励因素之一是遏制无偿医疗的成本。
“我认为，从长远来看，很多费用都会收回来。通过让人们尽早接受预防性护理，我们可以节省大量的急救费用。从人口健康的角度来看，我们可以把这种扩展看作是为长期的净值付出大量的前期投资，”黄颖佳解释说。
这一点得到了科罗拉多州的认同。去年，科罗拉多州宣布了OmniSalud，这是一项以州为基础的补贴医疗保险计划，面向未经合法许可居住在美国的移民，为以前没有保险的个人提供年度检查、免疫接种、产妇护理、糖尿病用品以及精神和行为保健等服务。
该州保险部门再保险主管劳拉·莫蒂默(Laura Mortimer)表示，通过为非公民提供医疗保险补贴，科州不仅可以减少没有保险的个人数量，还可以最大限度地减少纳税人对无偿医疗的负担。因为任何去急诊室的人不管是否付得起医疗费都会得到救治，但费用通常由纳税人支付。
研究人员估计，2017年，全国各州和地方政府的无偿医疗费用估计为119亿美元。德克萨斯州总检察长2021年的一项审计发现，该州每年为大约160万无证移民承担5.79亿至7.17亿美元的无偿医院费用。
也有一些公共政策专家，包括传统基金会(Heritage Foundation)健康与福利政策中心(Center for Health and Welfare policy)主任尼娜·奥查连科·舍费尔(Nina Owcharenko Schaefer)，对利用州拨款扩大医疗补助的长期财务可行性持保留态度。
舍费尔说，对各州来说，一个意想不到的后果可能是“麦加效应”，即来自其他州的无证移民迁移到医疗服务更完善的州，增加了个别医疗补助机构的医疗成本。
加州医疗政策官员表示，这对该州来说不是问题。据黄颖佳说，该州在推出该计划时面临的最大挑战之一是接触社区，让他们知道现在可以通过该计划获得医保，并且了解到这项福利不会影响到他们最终获得合法身份的前景。大量无证移民由于语言障碍和对政府部门的畏惧与不信任，仍然不敢使用这项宝贵的福利。
参考资料：